Приложение 3
                                  к пункту 2.1.4 Правил безопасной
                                  эксплуатации    электроустановок
                                  потребителей
 
                  Форма журнала проверки знаний
                   (форма и образец заполнения)
 
__________________________________________________________________
                    (министерство, ведомство)
 
                              Журнал
                    протоколов проверки знаний
__________________________________________________________________
                (название предприятия, организации)
 
                              Начат "___" _________________ г.
                              Закончен "___" _________________ г.
 
---|----------|----------|--------|-----------|--------|---------|------
 N |Фамилия,  |Дата пре- |Дата и  |Тема про-  |Решение |Дата сле-|Подпись
п/п|имя и от- |дыдущей   |причина |верки (ох- |комиссии|дующей   |лица,
   |чество;   |проверки, |провер- |рона труда,|(знает, |проверки |что
   |занимаемая|группа по |ки, гру-|пожарная бе|незнает)|         |прохо-
   |должность |электро-  |па по   |зопасность,|        |         |дит
   |(специаль-|безопасно-|электро-|технология |        |         |про-
   |ность) и  |сти       |безопас-|работ)     |        |         |верку
   |стаж рабо-|          |ности   |                    |         |
   |ты на этой|          |        |                    |         |
   |должности |          |        |           |        |         |
   |(специаль-|          |        |           |        |         |
   |ности)    |          |        |           |        |         |
---|----------|----------|--------|-----------|--------|---------|------
 1 |    2     |    3     |   4    |     5     |   6    |    7    |   8
---|----------|----------|--------|-----------|--------|---------|------
 1 |Коваль    |05.02.95  |05.02.96|Законода-  | Знает  |05.02.97 |
   |Петр      |IV группа |Дежурная|тельство об|        |         |
   |Иванович, |до 1000 В |IVгруппа|охране     |        |         |
   |электро-  |          |до      |труда      |        |         |
   |монтер    |          |1000 В  |Правила    | Знает  |         |
   |с 12.05.90|          |        |пожарной бе|        |         |
   |          |          |        |зопасности |        |         |
   |          |          |        |Правила    | Знает  |         |
   |          |          |        |технической|        |         |
   |          |          |        |эксплуа-   |        |         |
   |          |          |        |тации      |        |         |
---|----------|----------|--------|-----------|--------|---------|------
 
 
Председатель комиссии ____________     ____________________________
                       (подпись)      (должность; фамилия, инициалы)
 Члены комиссии: ____________          ____________________________
                  (подпись)            (должность; фамилия, инициалы)
                 ____________          ____________________________
                  (подпись)            (должность; фамилия, инициалы)