Приложение 2
                                  к пункту 2.1.3 Правил безопасной
                                  эксплуатации    электроустановок
                                  потребителей
 
              Форма удостоверения о проверке знаний
 
Лицевая сторона обложки
 
|----------------------------------------------------------------|
|                    (Державний герб України)                    |
|                     П о с в i д ч е н н я                      |
|----------------------------------------------------------------|
 
 Сторiнки блоку посвiдчення:
 Стор.2
 Мiнiстерство ____________________________________________________
 Органiзацiя, пiдприємство _______________________________________
 Посвiдчення N ______________________
 Видане (кому) ___________________________________________________
              (прiзвище, iм'я, по батьковi отримувача посвiдчення)
 Посада (спецiальнiсть) __________________________________________
 Допущений до роботи в електроустановках напругою ________________
 Цеху, вiддiлу ___________________________________________________
 В якостi ________________________________________________________
 Дата видачi ________________________________
 
 Голова комiсiї _______________________     ______________________
                  (посада)    (пiдпис)       (прiзвище, iнiцiали)
 М.П.
 
 Стор.3
 
            Результати перевiрки знань з охорони працi
          (Правила безпеки, iнструкцiї з охорони працi)
 ----------|-------------|--------|--------|--------------|-------
 Дата пере-|Причина пере-|Група з |Рiшення |Дата наступної|Пiдпис
 вiрки     |вiрки        |електро-|комiсiї |перевiрки     |голови
           |             |безпеки |(знає,  |              |комiсiї
           |             |        |не знає)|              |
 ----------|-------------|--------|--------|--------------|-------
 ----------|-------------|--------|--------|--------------|-------
 ----------|-------------|--------|--------|--------------|-------
 ----------|-------------|--------|--------|--------------|-------
 
 Стор.4
 
          Результати перевiрки знань з технологiї робiт
           (правила експлуатацiї, виробничi iнструкцiї)
----------|-------------|---------------|--------------|----------
Дата пере-|Причина пере-|Рiшення комiсiї|Дата наступної|Пiдпис го-
вiрки     |вiрки        |(знає, не знає)|перевiрки     |лови комi-
          |             |               |              |сiї
          |             |               |              |
----------|-------------|---------------|--------------|----------
----------|-------------|---------------|--------------|----------
----------|-------------|---------------|--------------|----------
----------|-------------|---------------|--------------|----------
 
 Стор.5
 
        Результати перевiрки знань правил пожежної безпеки
----------|-------------|---------------|--------------|----------
Дата пере-|Причина пере-|Рiшення комiсiї|Дата наступної|Пiдпис го-
вiрки     |вiрки        |(знає, не знає)|перевiрки     |лови комi-
          |             |               |              |сiї
          |             |               |              |
----------|-------------|---------------|--------------|----------
----------|-------------|---------------|--------------|----------
----------|-------------|---------------|--------------|----------
----------|-------------|---------------|--------------|----------
 
 Стор.6-7
 
         Результати перевiрки знань правил ДНАОП пiд час
                   виконання спецiальних робiт
--------------|--------------------|----------------------|-------
Дата перевiрки|    Назва Правил    |Рiшення комiсiї (знає,|Пiдпис
              |                    |не знає)              |голови
              |                    |                      |комiсiї
--------------|--------------------|----------------------|-------
--------------|--------------------|----------------------|-------
--------------|--------------------|----------------------|-------
 
 Стор.8
 
                   Результати медичного огляду
---------|----------------------------------|---------------------
  Дата   |          Висновок лiкаря         |Пiдпис вiдповiдальної
         |                                  |         особи
---------|----------------------------------|---------------------
---------|----------------------------------|---------------------
---------|----------------------------------|---------------------
 
 Зворотна сторона обкладинки
 
                             Пам'ятка
 
     Пiд час виконання службових обов'язкiв працiвник повинен мати
це посвiдчення з собою.
     За вiдсутностi  цього  посвiдчення  або  його   наявностi   з
простроченим  термiном  перевiрки  знань  працiвник  до  роботи не
допускається.
     В разi   порушення   нормативних   актiв   з   охорони  працi
посвiдчення може бути вилучене.