АКТ

 

расследования несчастного случая (аварии),

который произошел (произошла)

                                                        

"___" ___________ 200___ г. в ___ час. ___ мин.

 

на _______________________________________________________________

                  (наименование предприятия и

__________________________________________________________________

      органа, к сфере управления которого относится

__________________________________________________________________

                          предприятие)

 

_________________________  _______________________________________

(дата составления акта)    (место составления акта)

 

Комиссия, назначена приказом

от "___" _______ 200___ г. N ___   _______________________________

                                   (наименование органа,

                                    назначившего комиссию)

 

в составе: - председатель

комиссии

_______________________________ __________________________________

     (фамилия имя и отчество)    (должность, место работы)

 

членов комиссии:

_______________________________ __________________________________

(фамилия, имя и отчество)        (должность, место работы)

_______________________________ __________________________________

                                  (должность, место работы)

с участием:

_______________________________      _____________________________

(фамилия, имя и отчество)            (должность, место работы)

_______________________________ __________________________________

(фамилия, имя и отчество)            (должность, место работы)

 

провела за период с "____" _________ по "____" _________ 200___ г.

(специальное)  расследование  несчастного случая (аварии), который

(ая) произошел (произошла)

__________________________________________________________________

        (отмечается место события и количество пострадавших,

__________________________________________________________________

           в том числе со смертельным исходом)

 

            1. Сведения о пострадавшем(пострадавших)

 

     Фамилия, имя и отчество, год рождения, профессия (должность),

стаж  работы  -  общий,  в  том  числе  на  этом  предприятии,  по

профессии,  время прохождения учебы,  инструктажа, проверки знаний

по охране труда, первичного и периодического медицинского осмотра,

профессионального отбора. Последствия несчастного случая.

 

     В случае групповых несчастных случаев отмечаются  сведения

отдельно по каждому пострадавшему.

 

     Сведения о  членах  семьи,  которые  находятся  на содержании

пострадавшего,  - фамилия,  имя и отчество, год рождения, семейные

отношения,  род занятий.  Эти сведения могут быть изложены в форме

таблицы.

 

     Сведения о членах семьи отмечаются только в случае несчастных

случаев со смертельным исходом.

 

     2. Характеристика объекта, участка и места, где произошел

                    несчастный случай (авария)

 

     В краткой  характеристике  объекта,  участка  и  места,   где

произошел   несчастный  случай  (авария),  приводятся  сведения  о

проектном,  утвержденном  и  фактическом  режиме  работы   объекта

(оборудования) до наступления несчастного случая (аварии).

 

     Описывается состояние    объекта    (участка),   оборудования

(конструкций) и материалов,  которые применялись перед  несчастным

случаем (аварией),  а также делается заключение об их соответствии

нормативным требованиям.

 

     Отмечаются аналогичные несчастные случаи (аварии),  если  они

ранее имели место на предприятии.

 

     Описывается организация на предприятии работы по охране труда

и ее недостатки (отмечаются только в случае несчастных случаев  со

смертельным исходом и групповых).

 

     Если несчастный случай произошел из-за аварии,  в этот раздел

акта дополнительно вносятся такие данные: категория аварии, объемы

потери  продукции  (в  натуральном выражении и в гривнах),  размер

общего ущерба, причиненного аварией (в гривнах).

 

      3. Обстоятельства,  при которых произошел несчастный

                        случай (авария)

 

     Описываются все   события,  которые  происходили,  и  работы,

которые проводились до наступления  несчастного  случая  (аварии),

отмечается,  как  проходил  процесс  труда  с  начала  смены,  кто

руководил работами и кто давал  указания,  действия  пострадавшего

(пострадавших) и   других  лиц,  связанные  с  несчастным  случаем

(аварией).

 

     Излагается последовательность событий,  приводятся опасные  и

вредные производственные факторы, которые влияли на пострадавшего,

отмечается    конкретно    машина,    инструмент,    оборудование,

эксплуатация которых привела к несчастному случаю, наличие опасных

условий и опасные действия пострадавшего или других лиц,  характер

аварии.

 

     Перечисляются мероприятия,   употребленные   согласно   плану

ликвидации последствий несчастного случая,  аварии (если она имела

место),  чрезвычайной  ситуации  или  плана  локализации аварийных

ситуаций.

 

              4. Причины несчастного случая (аварии)

 

     Приводятся основные    технические,     организационные     и

психофизиологические причины несчастного случая (аварии),  включая

превышение предельно допустимых норм  влияния  опасных  и  вредных

производственных   факторов,   несоответствие   и  недостаточность

средств  коллективной,   индивидуальной   и   медицинской   защиты

установленным  требованиям  и  тому  подобные  (если  эти  причины

повлияли на событие).

 

     После каждой причины отмечается,  какие конкретно  требования

законодательных  и  нормативно-правовых  актов  по вопросам охраны

труда и защиты населения и территорий  от  чрезвычайных  ситуаций,

инструкций  по  безопасному ведению работ,  должностных инструкций

были затронуты  (с  указанием  соответствующих  статей,  разделов,

пунктов и тому подобное).

 

     Отмечаются обобщенные  результаты  проверки  состояния охраны

труда на этом предприятии,  проведенной органами  государственного

надзора  за охраной труда и иными организациями (отмечаются только

в случае несчастных случаев со смертельным исходом и групповых).

 

    5. Мероприятия по устранению причин несчастного случая (аварии)

 

     План мероприятий  по  устранению  причин  несчастных  случаев

(аварий) должен включать:

 

     мероприятия по устранению непосредственных причин несчастного

случая и предотвращения подобных случаев;

 

     мероприятия по  ликвидации  последствий  аварии   (в   случае

необходимости).

 

     Эти мероприятия  могут  быть  изложены  в  форме  таблицы или

перечислены в тексте с указанием  сроков  и  ответственных  за  их

выполнение.

 

                       6. Заключения комиссии

 

     В этом  разделе  отмечаются  лица,  в том числе пострадавший,

действия или бездеятельность которых привели к несчастному  случаю

(аварии).    Перечисляются    конкретные    нарушения   требований

законодательных и  других  нормативно-правовых  актов  об   охране

труда, должностных инструкций и тому подобное (с указанием статей,

параграфов и пунктов).

 

     В случае  если   нарушения   допущены   работниками   другого

предприятия   или   посторонним   лицом,   этот  факт  обязательно

отмечается в этом пункте.

 

     В конце   раздела   излагаются    предложения    относительно

привлечения   к   ответственности  лиц,  вследствие  действий  или

бездеятельности которых произошел несчастный случай (авария).

 

     В заключении отмечается, что:

 

     несчастный случай  считается  (не  считается)   связанным   с

производством;

 

     подлежит (не подлежит) учету;

 

     составляется акт по форме Н-1 или НТ.

 

     В конце  акта  делается  запись  о встрече членов комиссии по

расследованию с пострадавшими или членами их  семей,  рассмотрение

на месте вопросов предоставления социальной и материальной помощи,

разъяснение пострадавшим  и  членам   их   семей   прав   согласно

законодательству.

 

               7. Перечень материалов, которые прилагаются

                       

 

Председатель комиссии  _______________    ________________________

                          (подпись)         (инициалы, фамилия)

 

Члены комиссии:

                       ______________     ________________________

                         (подпись)           (инициалы, фамилия)

                       ______________     ________________________

                         (подпись)           (инициалы, фамилия)

                       ______________     ________________________

                         (подпись)           (инициалы, фамилия)

 

               (печать органа, которым назначена комиссия)